Formulaire de demande d’aide financière

ATTENTION : Il n’est pas possible d’enregistrer le formulaire

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L’aide est accordée sous forme de carte d’achat pour l’épicerie et l’essence.
Pour toutes informations complémentaires, communiquez avec nous : info@marie-eve-saulnier.org

Coordonnées du demandeur
Ajouter un numéro de téléphone
Demandeur
Vous devez joindre votre avis de cotisation provincial pour l'année 2023
Informations sur l’enfant malade
Pour être adminissible, l'enfant doit avoir reçu un diagnostic de cancer et être en traitement de chimiothérapie, radiothérapie ou immunothérapie
Veuillez joindre une lettre du médecin traitant ou de l'infirmière pivot confirmant le diagnostic, la date de ce dernier ainsi que la date prévue de la fin des traitements.
Veuillez fournir une photo de l'enfant. (L'utilisation de celle-ci respectera l'anonymat et ne devra pas porter atteinte à la réputation)
Déclaration
N'oubliez pas d'indiquer les revenus d'allocations familiales du Québec et du Canada
Veuillez noter qu'en créant un compte, vous acceptez les conditions d'utilisation et la politique de confidentialité.
Informations supplémentaires
Numéro d'enregistrement de l'organisme : 
882220965RR0001
Temps restant à votre session : 15 Temps restant à votre session : 15