Don en ligne - Informations personnelles

Entrer vos coordonnées

Courriel du demandeur

Courriel de confirmation

Titre de civilité

Prénom

Nom

Pays

Adresse

Ville

Province

Code postal

Date de naissance

Téléphone

J'accepte de me créer un compte selon les conditions d'utilisation. (Facultatif)

Veuillez noter qu'en créant un compte, vous acceptez les conditions d'utilisation et la politique de confidentialité.

Informations supplémentaires

Demandeur

Parlez-vous français?

Référé par

Lien avec l'enfant du demandeur

L’enfant malade habite avec

Nombre d’enfants 0-18 ans à charge (y compris l'enfant malade)

Diagnostic

Prénom de l'enfant malade

Nom de famille de l'enfant malade

Date de naissance de l'enfant malade

Diagnostic

(pour être admissible, l'enfant doit avoir reçu un diagnostic de cancer et être en traitement de chimiothérapie, radiothérapie ou immunothérapie)

Date du diagnostic

Date prévue de la fin des traitements

S’agit-il d’une rechute?

Nom de l’hôpital

Nom du médecin traitant

Travailleuse(eur) sociale

Joindre la lettre du médecin

Déclaration

Je certifie que tous les revenus déclarés sont exacts et véridiques.

Résumé de la situation familiale

Veuillez fournir une ou plusieurs photos de l’enfant malade

L'utilisation de celles-ci respectera l'anonymat et ne devra pas porter atteinte à la réputation de l'enfant.

Pour compléter l'évaluation, veuillez consentir à ce que vos coordonnées soient partagées avec une intervenante sociale.

Je confirme avoir lu le document suivant : Entente

Numéro d'enregistrement de l'organisme :

882220965 RR0001

Temps restant à votre session : 15