Fondation de ma vie

Transaction

Votre transaction est sécuritaire

Date de début de l'engagement

Je désire faire un don mensuel de :

25 $

20 $

10 $

Si vous éprouvez des difficultés techniques,
veuillez communiquer avec la Fondation de ma vie au 418 541-1005.

Entrer vos coordonnées

Courriel

Courriel de confirmation

Appellation

Prénom

Nom

Pays

Province

No. civique

Type de rue

Nom de la rue

App. / bureau

Ville

Code postal

Afin de conserver mes informations personnelles pour ma prochaine visite, j'accepte de me créer un compte selon les conditions d'utilisation.

Veuillez noter qu'en créant un compte, vous acceptez les conditions d'utilisation et la politique de confidentialité.

Paiement

0 $

Je suis un ex-patient (ex. cardiologie)

Oui

Non

Aucun mode de paiement disponible

Commentaires

La Fondation de ma vie
305, rue Saint-Vallier, Chicoutimi (Québec) G7H 5H6
Tél. : 418-541-1005

Merci de votre générosité !

Numéro d'enregistrement de l'organisme :

11900-1576-RR-0001

Temps restant à votre session : 15