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Formulaire de demande d'aide
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Révérende mère
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Adresse
Ville
Province
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Alberta
Colombie-Britanique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Québec
Saskatchewan
Terre-Neuve
Territoire du Nord-Ouest
Yukon
Code postal
Date de naissance
Téléphone
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Cellulaire
Type d'handicap (Pour un nouveau membre, une preuve médicale sera demandée.)
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Ataxie de Friedreich
Déficience intellectuelle
Déficience physique
Dystrophie musculaire
Paralysie cérébrale
Sclérose en plaques
TCC/AVC
TSA/TDAH
Fibromyalgie
Handicap Visuel
Maladie rare et génétique
Sourd et malentendant
Spina bifida
Autre
Mobilité
Aide à la moibilité
Ambulant
Autre
Fauteuil électrique
Fauteuil manuel
Prothèse(s)
Type de communication
Orale
Difficulté à s'exprimer
Non orale
Type de résidence
Locataire
Famille naturelle
Famille d'accueil
Propriétaire
CHSLD
M.D.A
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Étude
Travail
Sécurité du Revenu
Retraite
Enfant
Autre
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