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Prénom
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Canada
Adresse
Ville
Province
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Alberta
Colombie-Britanique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Québec
Saskatchewan
Terre-Neuve
Territoire du Nord-Ouest
Yukon
Code postal
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Téléphone
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Cellulaire
État civil
Célibataire
Conjoint(e) de fait
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Sexe
Femme
Homme
X – Non spécifique
Personne ressource (s'il y a lieu)
Téléphone de la personne ressource
Type d'handicap (Pour un nouveau membre, une preuve médicale sera demandée.)
Ataxie de Friedreich
Cancer
DI
DP
Dystrophie musculaire
Fibromyalgie
Paralysie cérébrale
Sclérose en plaques
TCC
TDAH
TSA
Autre
Mobilité
Ambulant
Fauteuil électrique
Fauteuil manuel
Prothèse(s)
Autre
Type de communication
Orale
Difficulté à s'exprimer
Non orale
Type de résidence
Logement
Parent(s)
Famille d'accueil
CHSLD
H.L.M.
Propriétaire
M.D.A
Occupation
Aux études
Travail
Chômage
Sécurité du Revenu
Retraite
CNESST
Enfant
Autre
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