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Demande de suivi en relation d'aide
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Personnel
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Madame
Monsieur
Genre
Prénom
Nom
Titre
Entreprise
Pays
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Canada
Province
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Québec
No. civique
Type de rue
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allée
autoroute
avenue
boulevard
carré
carrefour
cercle
chemin
côte
croissant
impasse
montée
parc
passage
place
promenade
rang
route
rue
terrasse
Nom de la rue
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Tél. résidence
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Avez-vous accès à des assurances privées ou PAE (prog. d'aide aux employés)
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Non
Oui
* Si vous aves accès à des assurances privées, il vous reviendra probablement moins cher d'utiliser vos assurances privées. Vérifiez auprès de vos assurances avant de poursuivre la présente demande.
*Notez que la Maison de la Famille de Sherbrooke n'émet pas de reçus d'assurances pour les rencontres en relation d'aide.
Situation maritale
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a. Marié
b. Conjoint de fait
c. Séparé
d. Célibataire
e. Divorcé
f. Famille recomposée
Arrondissement
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a. Ascot
b. Brompton
c. Deauville
d. Fleurimont
e. Jacques-Cartier
f. Lennoxville
g. Mont-Bellevue
h. Rock-Forest
i. St-Élie
j. Extérieur
Où avez-vous entendu parler de la Maison de la Famille de Sherbrooke?
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a. CIUSSS (CLSC, DPJ, Info-social (811, option 2), hôpital)
b. Organisme communautaire
c. Ami/connaissance/famille
d. Intervenant de la Maison de la Famille de Sherbrooke
e. Intervenant professionnel (privé)
f. Réseau de la santé (autre que le CIUSSS)
g. Connaît déjà
h. Site internet
i. Avocat/médiateur
j. École/CPE
k. Université de Sherbrooke
l. Autre
Revenu familial NET (après impôts) par année (Sera également utilisé pour déterminer votre contribution pour les recontres)
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a. Moins de 10 000$
b. 10 000$ à 14 999$
c.15 000$ à 19 999$
d. 20 000$ à 24 999$
e. 25 000$ à 29 999$
f. 30 000$ à 34 999$
g. 35 000$ à 39 999$
h. 40 000$ à 44 999$
i. 45 000$ à 49 999$
j. 50 000$ à 59 000$
k. 60 000 à 69 999$
l. 70 000 à 79 999$
m. 80 000 à 89 999$
n. 90 000 à 99 999$
o. 100 000$ et plus
Avez-vous un dossier actif à la DPJ?
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Oui
Non
Notez que le MFS effectue que des suivis sur base volontaire
Veuillez résumer la raison de votre demande (500 caractères maximum)
Acceptez-vous que la Maison de la Famille de Sherbrooke laisse un message sur votre boite vocale?
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Oui
Non
Suivant
Numéro d'enregistrement de l'organisme :
89346-0766-RR0001
Temps restant à votre session :
15
Temps restant à votre session :
15