Formulaire de prêt d'un tire-lait
Identification
Personnel
Corporatif
Courriel de la mère
---
Courriel personnel
Courriel professionnel
Pourquoi créer un compte?
Mot de passe
Mot de passe oublié?
Passer cette étape
Connexion
Confirmation du courriel
Titre de civilité
---
Madame
Monsieur
------------------------------
Docteur
Docteure
Mademoiselle
Mx
Genre
Prénom de la mère
Nom de la mère
Titre
Entreprise
Pays
---
Canada
Adresse
Ville
Province
---
Alberta
Colombie-Britanique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Québec
Saskatchewan
Terre-Neuve
Territoire du Nord-Ouest
Yukon
Code postal
Téléphone
---
Tél. résidence
Cellulaire
Ajouter un numéro de téléphone
Informations supplémentaires
Prêt Tire-lait pour préma
Vous acceptez que les données du dossier médical de votre bébé soient consultées pour le contrôle de la qualité et pour la recherche sur le programme. Les données seront traitées de manière confidentielle.
---
Non, je refuse.
Oui, j'y consens.
Unité de soins intensifs néonatals
---
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Hôpital Pierre-Boucher
Hôpital Rouyn-Noranda
Hôpital Sherbrooke
Nom et prénom du père
Numéro téléphone du père (sans tiret SVP)
Nom de famille du bébé
Numéro dossier du bébé
Numéro d'assurance maladie de la mère
Poids de naissance en grammes
Nombre de semaines (exemple : 30 sem. et 3 jours)
Date de naissance de bébé
Acceptez-vous que nous conservions vos coordonnées sur une liste de rappel pour participer à une activité comme un sondage ou une courte entrevue? Le fait d'accepter de faire partie de la liste de rappel n'est en aucun cas une obligation de participer.
---
Oui, vous pouvez inscrire mes coordonnées sur la liste de rappel pour la recherche (ceci ne vous obligera pas à participer)
Non, je préfère ne pas être inscrit à la liste de rappel
Tire-lait remis à la famille le
Nom du professionnel remplissant cette fiche
Suivant
Numéro d'enregistrement de l'organisme :
88791 9504 RR0001
Temps restant à votre session :
30
Temps restant à votre session :
30